年　　月　　日
特定臨床研究の実施申請書

東京大学医科学研究所附属病院
病院長　○○　○○　　殿

研究責任医師　所属・氏名（押印又は自署）

下記の特定臨床研究について、認定臨床研究審査委員会で承認されましたので、実施の許可を求めます。

記

研究課題名		
認定臨床研究審査委員会	委員会承認日：西暦　　　　年　　　月　　　日
委員会名：	
添付書類
（提出書類にチェック）

※認定臨床研究審査委員会に提出した資料一式を提出すること。	□新規審査依頼書（統一書式２）
□実施計画（省令様式第１）
□研究計画書　　　
□説明文書、同意文書
□研究分担者リスト
□疾病等が発生した場合の手順書
□モニタリングに関する手順書
□利益相反管理基準及び利益相反管理計画
□監査に関する手順書（ある場合）
□統計解析計画書（ある場合）
□医薬品等の概要を記載した書類（ある場合）
□その他、認定臨床研究審査委員会が求めた書類
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□認定臨床研究審査委員会の意見の内容を記載した書類	

　　年　　月　　日
特定臨床研究の変更申請書

東京大学医科学研究所附属病院
病院長　○○　○○　　殿

研究責任医師　所属・氏名（押印又は自署）

下記の特定臨床研究について、変更の許可を求めます。

記

研究課題名		
認定臨床研究審査委員会
（変更審査）	委員会承認日：西暦　　　　年　　　月　　　日
委員会名：	
変更／追加　文書
（提出書類にチェック）

	□変更申請書（統一書式３）
□実施計画事項変更届書（省令様式第２）
□実施計画事項軽微変更届書（省令様式第3）
□研究計画書　　　
□説明文書、同意文書
□研究分担者リスト
□疾病等が発生した場合の対応に関する手順書
□モニタリングに関する手順書
□利益相反管理基準及び利益相反管理計画
□監査に関する手順書
□統計解析計画書
□医薬品等の概要を記載した書類
□その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□認定臨床研究審査委員会の意見の内容を記載した書類