進行中の臨床研究

今回の臨床研究は、いくつかの条件にあてはまる場合のみ参加が可能です。
お問い合わせの際には、以下の内容に正直にお答え下さいますようお願い致します。

進行性嗅神経芽細胞腫患者に対する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルスG47Δを用いたウイルス療法の臨床研究

設問	ご回答
1：現在の年齢は18才以上ですか？	はいいいえ
2：鼻の奥もしくは頭蓋底の腫瘍に対して手術を受けましたか？	はいいいえ
3：病名は嗅神経芽細胞腫と診断されましたか？	はいいいえ
4：これまでに放射線治療を受けましたか？	はいいいえ
5：現在、再発している、もしくは進行していると医師に言われていますか？	はいいいえ
6：過去30日以内に腫瘍の切除手術を受けましたか？	はいいいえ
7：過去30日以内に他の臨床試験（治験を含む）に参加されましたか（継続中も含みます）？	はいいいえ
8：日常生活において介助は必要ですか（目が不自由なことによる介助は含みません）？	はいいいえ

メールアドレス（必須）	【携帯電話メールアドレスの場合】事務局からはメールにてご連絡させていただきますので、必ず<@ims.u-tokyo.ac.jp>からのメールを受信できるように設定下さい。
メールアドレス確認（必須）
ご記入者氏名（必須）
患者さま氏名（必須）
電話番号（必須）
備考	現在までの嗅神経芽細胞腫に対して受けた治療、経過、現在の患者様の様子等を分かる範囲で簡単にご記入下さい。主治医からのお問い合せの場合は、主治医のお名前と連絡先を備考にご記入下さい。