No.
受理日
日本再生歯科フォーラム 入会申込書
ふりがな
氏 名                                                      印
生年月日 昭和     年     月     日生 年 齢                   歳
卒業大学名 卒   卒業年度        年卒(第     期)
連絡先 ふりがな
住所           都道府県
         
電話番号 ( ) - ( ) - ( ) FAX番号 ( ) - ( ) - ( )
E-mail
連絡先名称 (診療所,勤務先,学校,自宅)
※上記連絡先以外に所属する団体をお持ちの方は以下にご記入ください。(大学講師等)
ふりがな ふりがな
所属団体名 所属団体名
役  職 役  職
会員種別 (該当種別に○をつけてください)
1.一般会員(歯科医師等) 入会金10,000円/年会費10,000円
2.準 会 員(歯科衛生士・歯科助手・歯科技工士等) 入会金無料/年会費3,000円
3.賛助会員 入会金50,000円/年会費100,000円
4.学生会員 (学生証コピー提出の場合に限り)入会金無料/年会費無料
【入会手続きについて】
1. 入会申込書に必要事項を記入して,下記の宛先へ郵送にてご送付下さい。
〒113-0033 東京都文京区本郷2-15-13 お茶の水ウイングビル5F
        日本再生歯科フォーラム 事務局
(TEL:03-5842-6955)
2. 当フォーラムの事業年度は1月1日〜12月31日となります。
3. 入会金並びに年会費は、口座振替にてお支払いいただきます。
※入会申込書が届き次第、「口座振替依頼書」を郵送します。
4. 学生会員の方は,学生証のコピーをご同封の上,ご返送よろしくお願い致します。
5. 入会申込受領後,会費のお振込の確認(学生会員の方は学生証のコピーの確認)をもって,ご入会が承認されます。